L'Afrique subsaharienne entrera dans le 21e siècle en portant le fardeau écrasant du sida, une maladie qui réduit l'espérance de vie, brisant les familles, poussant les industries au bord de la faillite et créant une génération d'orphelins. Cette maladie était de loin la principale cause de décès chez les adultes dans une grande partie du continent à la fin de 1999, et pourtant elle était pratiquement inconnue il y a seulement deux décennies.
On estime que 70% des 33,6 millions de personnes dans le monde vivant actuellement avec le virus, le VIH, qui cause le sida, vivent dans les pays africains au sud du Sahara, une région qui ne représente que 10% de la population mondiale. Un an de traitements de prolongation de la vie pour une personne seule coûte 20 fois le revenu moyen par habitant de la région. Sans ces thérapies, la plupart des personnes actuellement infectées mourront dans les 10 prochaines années. Ils rejoindront les 14 millions d'Africains déjà décédés de maladies liées au VIH, selon les estimations faites fin 1999 par le Programme commun des Nations Unies sur le VIH / sida et l'Organisation mondiale de la santé. Ils seront sans aucun doute rejoints à leur tour par des millions d'autres - on estime que 9 400 personnes en Afrique ont été nouvellement infectées par le virus mortel chaque jour de 1999. Ces estimations sont largement dérivées des tests anonymes de sang prélevé sur des femmes enceintes lors de consultations prénatales régulières. visites et à partir de modèles épidémiologiques basés sur ce que l'on sait de la transmission et de la progression du virus. Premières tentatives pour mesurer l'ampleur de l'épidémie en calculant à rebours à partir des cas de sida enregistrés et des décès échoués en raison de la confusion sur ce qui constitue un cas de sida, d'un manque de services de diagnostic, de la réticence à déclarer le sida comme cause de décès en raison de la stigmatisation associée à la maladie et les mauvais systèmes de notification de la santé.
Les explications de la propagation rapide du VIH en Afrique subsaharienne restent politiquement controversées, même si l'expansion de l'épidémie elle-même a été bien documentée. On sait qu'il est plus facile à la fois de contracter et de transmettre le virus si une personne souffre également d'une autre maladie sexuellement transmissible (MST). La prévalence des autres MST est élevée dans une grande partie du continent, et un accès limité aux établissements de santé signifie qu'ils sont moins susceptibles d'être rapidement traités et guéris que dans les régions les plus riches du monde. L'utilisation du préservatif dans la plupart des pays est faible, en particulier dans le cadre du mariage. Une fécondité élevée et un allaitement quasi universel contribuent à la transmission du VIH des mères aux enfants en Afrique - près d'un demi-million d'enfants naissent avec le VIH en Afrique chaque année, contre 70 000 dans le reste du monde. De vastes études sur le comportement sexuel suggèrent également que l'activité sexuelle commence très jeune, avec des proportions élevées d'hommes et de femmes ayant des partenaires avant le mariage, et que les relations sexuelles extraconjugales sont courantes, en particulier chez les hommes.
Le schéma de l'infection par le VIH n'est pas uniforme à travers le continent. L'Afrique de l'Est a été la première région à subir une attaque majeure de VIH puis de SIDA. Certains pays de cette région, notamment l'Ouganda, ont été récompensés pour leurs efforts de prévention extrêmement actifs par une baisse des nouvelles infections chez les plus jeunes. Dans d'autres, comme le Kenya, les taux de prévalence du VIH continuent d'augmenter progressivement mais régulièrement. La croissance la plus explosive a été enregistrée dans les pays d'Afrique australe. On estime que près d'un adulte sur cinq âgé de 15 à 49 ans est actuellement infecté par le VIH au Botswana, au Lesotho, en Namibie, en Afrique du Sud, au Swaziland, en Zambie et au Zimbabwe. L'Afrique de l'Ouest, en revanche, est moins affectée par le VIH. Les informations pour le Nigéria peuplé sont au mieux incomplètes et la Côte d'Ivoire est connue pour être gravement affectée, mais la prévalence du VIH chez les adultes dans la plupart des pays d'Afrique de l'Ouest est probablement de 5% ou moins. Des études récentes ont suggéré que ces différences pourraient être liées en partie à la circoncision masculine quasi universelle dans de nombreuses régions de l'Afrique de l'Ouest. Bien que des proportions élevées d'hommes soient infectés par le VIH dans certains pays où la circoncision est courante, de nouvelles données suggèrent que la circoncision protège partiellement contre le VIH, indépendamment d'autres facteurs tels que le comportement sexuel et d'autres MST.
La structure économique peut également contribuer aux schémas d'infection. De grandes concentrations d'hommes qui sont séparés de leur famille pour travailler dans les mines, l'agriculture commerciale et d'autres industries ont tendance à fournir un marché prêt aux travailleuses du sexe, qui contribuent de manière disproportionnée à la propagation rapide du VIH en raison du roulement élevé des partenaires. Lorsque ces hommes vont rendre visite à leur famille, ils pourraient bien ramener l'infection dans les zones rurales. L'augmentation de la mobilité de la main-d'œuvre après la fin de l'apartheid en Afrique du Sud a sans aucun doute contribué à la propagation rapide du VIH.
De nombreux efforts ont été faits pour estimer l'impact du VIH et du sida sur les économies africaines, sans grand résultat. De nombreuses économies du continent sont en mutation, et toutes sont soumises à un large éventail d'influences qui sont à la fois indépendantes de l'épidémie de sida et interdépendantes. Il est clair, cependant, qu'un triplement ou pire des taux de mortalité parmi les adultes économiquement productifs affectera le bien-être économique à de nombreux niveaux. L'effet le plus facile à mesurer se situe probablement au niveau de l'entreprise. Au Kenya, plusieurs entreprises signalent que les paiements médicaux ont été multipliés par 10 au cours de la dernière décennie, tandis que la maladie et le décès sont passés de la dernière à la première place parmi les raisons pour lesquelles les employés ont quitté le marché du travail. Au niveau familial, l'un des impacts les plus visibles est l'augmentation du nombre d'enfants survivants qui doivent grandir et gagner leur vie sans le soutien financier ou affectif de leurs parents. L'ONUSIDA estime qu'à la fin du siècle, 10,7 millions d'enfants en Afrique auront perdu leur mère ou leurs deux parents à cause du SIDA avant d'atteindre leur 15e anniversaire.
Rien ne peut être fait pour arrêter la propagation incessante du VIH, des maladies invalidantes et des funérailles à travers l'Afrique? Certains pays, notamment l'Ouganda et le Sénégal, ont réussi à arrêter et même à inverser la marche du sida. Leurs situations épidémiques diffèrent, mais les réponses partagent des caractéristiques communes, parmi lesquelles un leadership très fort au plus haut niveau politique, la reconnaissance publique de l'épidémie et des comportements qui la propagent, les efforts pour réduire la stigmatisation associée au VIH, la participation active de la communauté et des religieux leaders dans les activités de prévention, la fourniture généralisée de services, y compris les préservatifs, le traitement des MST combinés à des conseils et au dépistage volontaire du VIH, et des efforts massifs pour répondre aux besoins d'information et de santé sexuelle des jeunes.
Dans d'autres pays, ces réponses ont été diluées par le refus des dirigeants de reconnaître les réalités du comportement sexuel et de fournir les moyens aux gens de faire des choix plus sûrs. À moins que des efforts ne soient faits pour imiter les succès de la prévention sur le continent, l'avenir d'une grande partie de l'Afrique subsaharienne est sombre. Comme le prés. Sud-africain. Thabo Mbeki a déclaré: «Pendant trop longtemps, nous avons fermé les yeux en tant que nation [au VIH]. En permettant au VIH de se propager, nos rêves en tant que nation seront brisés. »
Elizabeth Pisani est consultante auprès de l'Équipe d'épidémiologie, de suivi et d'évaluation du Programme commun des Nations Unies sur le VIH / sida. Elle est basée à Nairobi, au Kenya.
