Hémorragie sous-arachnoïdienne, saignant dans l'espace entre les deux revêtements protecteurs les plus intérieurs entourant le cerveau, le pia mater et le arachnoid mater. Une hémorragie sous-arachnoïdienne survient le plus souvent à la suite d'un traumatisme crânien important et est généralement observée dans le cadre de fractures du crâne ou de blessures au cerveau lui-même. Certaines autorités préfèrent classer les hémorragies sous-arachnoïdiennes traumatiques comme un trouble distinct de celles qui surviennent spontanément à la suite d'une rupture d'anévrisme ou d'une autre pathologie interne. Cliniquement, les deux types d'hémorragie sous-arachnoïdienne peuvent être difficiles à distinguer en l'absence d'indication claire de traumatisme. Une hémorragie sous-arachnoïdienne est généralement symptomatique, avec des maux de tête et une altération de la conscience étant fréquents. Une fois identifiée, l'hémorragie sous-arachnoïdienne nécessite une attention médicale immédiate et une intervention rapide est nécessaire pour améliorer les chances de résultat positif.
Anatomie du crâne et du cerveau
Le cerveau est protégé à l'intérieur du crâne par trois couches distinctes de tissu (méninges). La couche la plus interne, le pia mater, est une membrane mince et délicate qui se trouve à la surface du cerveau. La deuxième couche, la matière arachnoïde, recouvre le cerveau et la matière pia mais ne suit pas le contour des involutions du cerveau. La couche la plus externe, la dure-mère, offre une couche de protection plus épaisse et plus résistante.
Ces couches définissent trois espaces potentiels de collecte de sang: l'espace péridural, entre le crâne et la dure-mère; l'espace sous-dural, entre la dure-mère et la couche arachnoïdienne; et l'espace sous-arachnoïdien, entre les couches arachnoïdienne et pia. Chacun a ses propres sources potentielles d'hémorragie. Le pia mater est trop étroitement adhéré au cerveau et trop fragile pour agir comme une barrière pour le sang, et, par conséquent, il n'y a pas d'espace potentiel entre le pia et le cerveau pour qu'une hémorragie se forme. Une hémorragie sous-arachnoïdienne est simplement définie comme la présence de sang dans l'espace sous-arachnoïdien.
Mécanisme de blessure
L'espace sous-arachnoïdien est sujet à la collecte de sang chaque fois qu'il y a des dommages à l'un des vaisseaux sanguins cérébraux qui voyagent sous la couche arachnoïdienne, à proximité de la surface du cerveau. Les hémorragies sous-arachnoïdiennes surviennent souvent spontanément. Dans ces cas, environ 85% des hémorragies sont le résultat d'un anévrisme cérébral rompu. Les autres causes d'hémorragie sous-arachnoïdienne spontanée comprennent les malformations artério-veineuses, le traitement anticoagulant et l'utilisation de certaines drogues illicites telles que la cocaïne.
L'hémorragie sous-arachnoïdienne traumatique est le plus souvent le résultat d'une force mécanique importante appliquée au crâne. Les fractures du crâne qui les accompagnent sont courantes, tout comme d'autres types de saignements tels que les hématomes épiduraux et intracérébraux.
Signes et symptômes
Dans le cadre d'une hémorragie sous-arachnoïdienne spontanée, le symptôme caractéristique est connu comme le «mal de tête de coup de tonnerre». Ce mal de tête survient assez soudainement et est sévère. Il est souvent décrit par les patients comme l'impression que quelqu'un les a frappés à la tête avec un objet contondant. La nature soudaine et la gravité de ce mal de tête sont distinctes et devraient toujours justifier la prise en compte d'une hémorragie sous-arachnoïdienne comme cause. D'autres symptômes possibles incluent des nausées, des convulsions, un vasospasme et une perte de conscience.
Lorsqu'une hémorragie sous-arachnoïdienne est secondaire à un traumatisme crânien, il existe généralement une constellation de symptômes similaires à ceux observés dans tous les traumatismes crâniens graves, notamment la confusion ou la perte de conscience, la perte de mémoire, les étourdissements ou l'instabilité, le manque de coordination, les nausées et / ou les vomissements. ou somnolence. Si le patient est suffisamment lucide pour décrire les symptômes, il ou elle décrira généralement un mal de tête extrêmement grave. Bien que l'hémorragie sous-arachnoïdienne ne soit pas directement responsable des déficits neurologiques tels que l'engourdissement ou la faiblesse d'un côté du corps, ces signes peuvent être présents à la suite d'une lésion cérébrale concomitante.
Évaluation clinique et tests diagnostiques
Lorsqu'un traumatisme crânien est suspecté ou ne peut être exclu, les premiers intervenants et les médecins d'urgence évaluent des facteurs clés tels que la possibilité de traumatisme du rachis cervical, le niveau de conscience de la victime, la présence d'anomalies neurologiques et la possibilité de fractures du crâne. N'importe lequel de ces facteurs peut indiquer la nécessité de diagnostics supplémentaires, y compris ceux qui testent l'hémorragie sous-arachnoïdienne.
La présence d'une hémorragie sous-arachnoïdienne est généralement confirmée par une tomodensitométrie (TDM) de la tête. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) du cerveau peut également être utilisée. Bien que l'IRM puisse fournir plus d'informations sur les dommages au cerveau lui-même, elle est plus coûteuse, nécessite plus de temps et n'est pas disponible dans tous les établissements médicaux. Par conséquent, le diagnostic initial est généralement établi par tomodensitométrie. Si la suspicion clinique est suffisamment élevée mais que la TDM de la tête est normale, une ponction lombaire peut être pratiquée comme méthode alternative pour établir le diagnostic. En cas d'hémorragie sous-arachnoïdienne, le liquide céphalorachidien obtenu par la ponction lombaire aura presque toujours des traces de sang ou de produits sanguins. Dans le cas d'hémorragies sous-arachnoïdiennes spontanées, une angiographie cérébrale - une procédure intraveineuse basée sur un cathéter - est le test le plus utile pour établir la source du saignement.
La gestion
En cas d'hémorragie spontanée, des médicaments peuvent être administrés pour réduire la pression artérielle et donc la pression intracrânienne. Les anévrismes rompus sont scellés par des clips chirurgicaux ou l'insertion de bobines chirurgicales.
Dans le cadre d'un traumatisme, la cause est probablement connue (une force directe sur le crâne). Dans ces cas, il y a généralement des blessures concomitantes qui nécessitent une attention, comme une fracture du crâne. Une consultation neurochirurgicale est nécessaire pour déterminer les prochaines étapes de la prise en charge, qui pourraient inclure une intervention par cathéter, une intervention chirurgicale ou la mise en place d'un appareil pour surveiller la pression à l'intérieur du crâne, ainsi que des médicaments de soutien.
Quelle que soit la cause initiale, le sang dans l'espace sous-arachnoïdien peut provoquer des spasmes dans les artères environnantes, augmentant ainsi les risques de dommages supplémentaires au cerveau. Des médicaments peuvent être utilisés pour aider à prévenir ce phénomène, et des tests de diagnostic supplémentaires peuvent aider à surveiller la vascularisation cérébrale. L'hydrocéphalie causée par l'accumulation de liquide peut être atténuée par l'insertion de drains.
